1. 請先確實填入您的身高體重(填入數字即可)
  cm(範例:173) kg(範例:65)
2. 您會打鼾嗎？
  會(或者曾被人告知有打鼾)
不會
我不知道
3. 您打鼾的聲音是？
  比呼吸大聲一點點
跟講話的音量差不多
比講話大聲
十分大聲，在隔壁房間都聽得到
4. 您打鼾的頻率是？
  幾乎每天
一個禮拜3~4次
一個禮拜1~2次
一個月1~2次
從來沒有，或幾乎沒有
5. 您的打鼾聲有沒有造成過別人的困擾？
  有
沒有
6. 有沒有人提過您在睡眠中會停止呼吸？
  幾乎每天
一個禮拜3~4次
一個禮拜1~2次
一個月1~2次
從來沒有，或幾乎沒有
   
7. 在睡醒後有多頻繁會感到疲勞或倦怠？
  幾乎每天
一個禮拜3~4次
一個禮拜1~2次
一個月1~2次
從來沒有，或幾乎沒有
8. 當您清醒時，會感到疲勞、倦怠或力不從心嗎？
  幾乎每天
一個禮拜3~4次
一個禮拜1~2次
一個月1~2次
從來沒有，或幾乎沒有
9. 您曾經在開車時打瞌睡會睡著過嗎？
  有
沒有
  如果曾經有，是多久一次呢？
  幾乎每天
一個禮拜3~4次
一個禮拜1~2次
一個月1~2次
從來沒有，或幾乎沒有
10. 您有高血壓嗎？
  有
沒有
 
     
     
   
 
  姓名：
  性別： 男 女
  年齡：
  電話：
  E-mail：
  居住地址：
  未來活動訊息： 我同意接受 我不同意接受
   
 
   
   
  此次睡眠認知度調查是為了使大眾對於阻塞性睡眠呼吸中止症(OSA)有更多的了解，問卷結果僅供參考，如果有任何疑問或問題，請詢問您的醫師，台灣睡眠醫學學會及飛利浦公司並不對問卷的準確性，或者任何因您此次主動參加本調查所招致的損失、費用，或者其他開支負責